Tỷ lệ tuân thủ tăng huyết áp giảm xuống dưới 50% trong vòng một năm

Nguồn: American Heart Association

‍

Trừu tượng

Dịch tăng huyết áp toàn cầu phần lớn không được kiểm soát và tăng huyết áp vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh không lây nhiễm trên toàn thế giới. Tuân thủ dưới mức tối ưu, bao gồm không bắt đầu điều trị dược phẩm, dùng thuốc thường xuyên theo quy định và kiên trì điều trị lâu dài, là một yếu tố được công nhận góp phần kiểm soát kém huyết áp trong tăng huyết áp. Một số loại yếu tố bao gồm nhân khẩu học, kinh tế xã hội, điều kiện hành vi y tế đồng thời, liên quan đến trị liệu, nhóm chăm sóc sức khỏe và các yếu tố liên quan đến hệ thống, và các yếu tố bệnh nhân có liên quan đến sự không mạch lạc. Hiểu được các loại yếu tố góp phần vào sự không mạch lạc là hữu ích trong việc quản lý sự không mạch lạc. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đối với các kết quả tim mạch bất lợi lớn, theo dõi điện tử và sinh hóa rất hữu ích để phát hiện sự không mạch lạc và cải thiện sự tuân thủ. Tăng tính sẵn có và khả năng chi trả của các biện pháp tuân thủ chính xác hơn này đại diện cho một cơ hội trong tương lai để nhận ra nhiều lợi ích đã được chứng minh của các loại thuốc dựa trên bằng chứng. Trong trường hợp không có thuốc chống tăng huyết áp mới, điều quan trọng là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tập trung sự chú ý của họ vào cách làm tốt hơn với các loại thuốc họ có. Đây là lý do tại sao các hướng dẫn gần đây đã nhấn mạnh nhu cầu quan trọng để giải quyết việc tuân thủ thuốc như một vấn đề lớn trong quản lý tăng huyết áp.

‍

Gánh nặng toàn cầu của tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp (BP, mm Hg) ≥140 tâm thu hoặc ≥90 điều trị tâm trương hoặc giảm huyết áp, dự kiến sẽ tăng từ 918 triệu người trưởng thành trong năm dương lịch 2000 lên 1,56 tỷ vào năm 2025. Sự gia tăng dự kiến về gánh nặng tăng huyết áp phản ánh sự gia tăng dự kiến ở cả tăng huyết áp phổ biến từ 26,4% lên 29,2% và dân số trên toàn thế giới. Đến năm 2010, những dự báo này có vẻ bảo thủ khi tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới được ước tính là 31,1%, ảnh hưởng đến 1,39 tỷ người. Sự gia tăng lớn về tăng huyết áp phổ biến trên toàn cầu được giải thích phần lớn bởi tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nhanh chóng ở các nước thu nhập trung bình thấp. Năm 2010, ≈349 triệu người trưởng thành tăng huyết áp sống ở các nước thu nhập cao và 1,04 tỷ người ở các nước thu nhập trung bình thấp. Tăng huyết áp phổ biến thấp hơn ở các nước có thu nhập trung bình cao hơn mức thấp, trong khi nhận thức, điều trị và kiểm soát thấp hơn đáng kể ở sau này (Bảng 1). Trong số những người trưởng thành tăng huyết áp được điều trị, khoảng một nửa được kiểm soát ở các nước thu nhập cao so với một phần tư ở các nước thu nhập trung bình thấp.

‍

Giả sử các giá trị BP có giá trị lâm sàng, 2 yếu tố chính góp phần kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân được điều trị; cụ thể là, kê đơn đủ số lượng và liều lượng thuốc BP theo quy định và tuân thủ điều trị. Đánh giá này tập trung vào sự tuân thủ của bệnh nhân như một biến quan trọng trong kiểm soát BP. Những tuyên bố sâu sắc với sự thật vượt thời gian bao gồm "Thuốc không hoạt động ở những bệnh nhân không dùng chúng"3; và "lợi ích đầy đủ của thuốc không thể được thực hiện ở mức độ tuân thủ hiện tại." 4

Tuân thủ dược phẩm cho tăng huyết áp 1 năm sau khi bắt đầu thường được báo cáo ở mức dưới 50%. 5,6 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị được kiểm soát, trong lịch sử dao động từ 20% đến 50% (Bảng 1), 2,7 phản ánh cả hiệu quả của dược liệu được kê đơn và tuân thủ điều trị. Sử dụng tỷ lệ bệnh nhân được điều trị được kiểm soát như một đại diện cho việc tuân thủ, dữ liệu gần đây cho thấy sự tuân thủ đã được cải thiện, ít nhất là ở một số quốc gia. Ví dụ, tại Hoa Kỳ, ≈70% bệnh nhân được điều trị đã được kiểm soát xuống dưới 140/90 kể từ năm 2007 đến 2008,8 mức đạt được ở Đức trong giai đoạn 2008-2011. Tại Canada, 85% bệnh nhân được điều trị đã được kiểm soát trong năm 2013. 10

Kiểm soát tăng huyết áp ở Canada cạnh tranh với nhiều thử nghiệm lâm sàng, thường loại trừ bệnh nhân mắc bệnh đi kèm như lạm dụng ma túy hoặc rượu hoặc chứng mất trí nhớ, các yếu tố ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ và kiểm soát. Trong các thử nghiệm lâm sàng, phác đồ điều trị nghiêm ngặt, thăm khám lâm sàng tương đối thường xuyên và các bác sĩ và bệnh nhân có động lực để đạt được các mục tiêu giao thức. Do đó, trong một đánh giá của 192 nghiên cứu trong đó số lượng thuốc được sử dụng để đánh giá sự tuân thủ, tuân thủ thuốc đã được tìm thấy là 93%. Nhưng dữ liệu gần đây cho thấy ngay cả trong các thử nghiệm lâm sàng, sự không mạch lạc có thể ảnh hưởng đến một tỷ lệ đáng kể những người tham gia. Tuân thủ nhất quán là chìa khóa để kiểm soát BP bền vững, do đó, ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng. Ví dụ, trong INVEST (thử nghiệm Verapamil SR-Trandolapril quốc tế), số lần khám lâm sàng với BP nonhypertensive càng lớn, tỷ lệ kết quả lâm sàng càng thấp. 14

Tại Hoa Kỳ, sự cải thiện lớn trong kiểm soát tăng huyết áp theo thời gian trùng hợp với một số lượng lớn các loại thuốc hạ huyết áp được kê đơn cho mỗi bệnh nhân. Theo thời gian, tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát được ở Hoa Kỳ mắc bệnh Giai đoạn 2 (BP ≥160 tâm thu hoặc tâm trương ≥100) đã giảm,16 cho thấy sự tuân thủ được cải thiện ở một số bệnh nhân không có mục tiêu BP, mặc dù người ta không thể loại trừ tác động của các phương pháp đo BP tốt hơn. Các quan sát được trích dẫn cho thấy sự tuân thủ đang được cải thiện theo thời gian và các nghiên cứu trước đây về tuân thủ có thể ít hợp lệ hơn hiện nay. Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể người trưởng thành vẫn không kiểm soát được, ngay cả ở các quốc gia có tỷ lệ kiểm soát cao nhất. Mối quan tâm lớn hơn là số lượng lớn người trưởng thành ở các nước thu nhập trung bình thấp, với tăng huyết áp không kiểm soát được, những người tiếp tục có tỷ lệ người lớn được điều trị tương đối thấp ở mức BP mục tiêu (Bảng 1). Thật vậy, sự sống sót của một bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị không có mục tiêu tương tự như một bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị cho thấy rằng rất nhiều nỗ lực được thực hiện vì ít lợi ích. 17

Tác động của việc tuân thủ dưới mức tối ưu, một đóng góp chính cho tăng huyết áp không kiểm soát được, sẽ được giải quyết chi tiết hơn sau đó. Tóm lại và từ góc độ toàn cầu, đã có ≈56,4 triệu ca tử vong trong năm 2015. Khoảng 70% số ca tử vong trên toàn thế giới là do các bệnh không lây nhiễm bao gồm tăng huyết áp với 75% số ca tử vong xảy ra ở các nước thu nhập trung bình thấp (tỷ lệ tử vong và mắc bệnh không lây nhiễm). Dữ liệu của Đài quan sát Y tế Toàn cầu: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (truy cập ngày 16 tháng 8 năm 2018). Các bệnh tim mạch chiếm 45% số ca tử vong do các bệnh không lây nhiễm với tăng huyết áp không kiểm soát được là yếu tố nguy cơ chính.

Trong đánh giá hiện tại tập trung vào người lớn bị tăng huyết áp, chúng tôi sẽ (1) xác định sự tuân thủ và kiên trì dưới mức tối ưu, (2) kiểm tra các phương pháp để phát hiện sự tuân thủ dưới mức tối ưu và tỷ lệ mắc bệnh của nó ở những bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bao gồm cả những người bị tăng huyết áp kháng điều trị, (3) xác định các yếu tố góp phần và liên quan, (4) mô tả tác động sức khỏe và kinh tế của việc tuân thủ dưới mức tối ưu, và (5) cung cấp hướng dẫn thực tế để cải thiện tuân thủ.

‍

Định nghĩa của Suboptimal Compliance

Nhiều định nghĩa về tuân thủ hoặc tuân thủ có thể được tìm thấy trong các tài liệu trước khi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố định nghĩa chính thức đầu tiên về tuân thủ vào năm 2003. 7,18 Trái ngược với những người trước đây, nó không bị giới hạn trong điều trị bằng thuốc và bao gồm tất cả các khía cạnh của quản lý bệnh như thay đổi chế độ ăn uống và lối sống. Do đó, việc tuân thủ được định nghĩa là mức độ mà thuốc dùng hành vi của một người, tuân theo chế độ ăn uống và thực hiện thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghị đã được thỏa thuận từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Năm 2009, một cuộc họp đồng thuận về việc tuân thủ đã được tổ chức tập hợp 80 người thuộc nhiều chân trời chuyên nghiệp khác nhau nhưng tất cả đều tham gia chăm sóc bệnh nhân bằng thuốc. Cuộc họp đồng thuận này đã dẫn đến một phân loại mới được công bố vào năm 2012. 19 Trong ấn phẩm này, các tác giả phân biệt các quá trình, chẳng hạn như tuân thủ thuốc và quản lý tuân thủ, từ kỷ luật nghiên cứu các quá trình này, nghĩa là các khoa học liên quan đến tuân thủ. Theo sự đồng thuận này, việc tuân thủ các loại thuốc là một quá trình được đặc trưng bởi 3 thành phần chính: bắt đầu, thực hiện và ngừng thuốc. Bắt đầu là thời gian từ khi kê đơn cho đến khi liều đầu tiên của thuốc được thực hiện. Trong các nghiên cứu lâm sàng, 4% đến 5% bệnh nhân không bao giờ bắt đầu điều trị, mặc dù thực tế là họ chấp nhận tham gia vào một nghiên cứu. Trong thực hành lâm sàng, không hợp pháp dường như thường xuyên hơn nhiều với con số 20% ở những bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp nhưng cũng ở những người được điều trị đái tháo đường hoặc rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, hiện tượng này có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào quốc gia và khả năng tiếp cận thuốc.

Việc thực hiện chế độ định lượng là mức độ mà liều lượng thực tế của bệnh nhân tương ứng với chế độ định lượng theo quy định. Thành phần tuân thủ này được đánh giá tốt nhất bằng cách sử dụng các phương pháp cung cấp lịch sử liều lượng hoàn chỉnh, và do đó, giải quyết các biến thể hàng ngày trong lượng thuốc. 19 Việc thực hiện kém là hậu quả điển hình của việc thỉnh thoảng hay quên hoặc cẩu thả dẫn đến thời gian gián đoạn điều trị kéo dài ít nhiều. Những điều này có thể là cố ý hoặc không liên quan, nhưng trong phần lớn các trường hợp, không có ý định rõ ràng của bệnh nhân để bỏ qua thuốc của họ. Khi lịch sử liều lượng có sẵn, các tham số bổ sung của việc thực hiện có thể được xác định và định lượng. Điều này bao gồm tỷ lệ thuốc được kê đơn, tỷ lệ ngày có số liều chính xác được thực hiện (tuân thủ), tỷ lệ liều dùng đúng giờ tôn trọng khoảng thời gian dùng thuốc (tuân thủ thời gian) và số ngày nghỉ thuốc theo khoảng thời gian khi bệnh nhân tạm thời ngừng dùng thuốc. Tuy nhiên, không thể xác định tuân thủ thuốc theo định lượng với một ngưỡng nhất định dưới đó bệnh nhân có thể được coi là tuân thủ kém. Thật vậy, mặc dù một sự cắt giảm tùy ý 80% thường được sử dụng trong các tài liệu để xác định một sự tuân thủ tốt, có rất ít bằng chứng, nếu có, rằng sự cắt giảm này có liên quan. Thật vậy, 80% tuân thủ thu được theo nhiều cách như minh họa trong Hình 1 và các hồ sơ khác nhau này có thể có những hậu quả khác nhau về tác động lâm sàng. Trong bối cảnh này, hồ sơ dược lý của các loại thuốc được kê đơn, đặc biệt là thời gian hoạt động, là một yếu tố quyết định chính về tác động của liều bị bỏ lỡ đối với kiểm soát BP. Ngoài ra, hậu quả lâm sàng của liều bị bỏ lỡ có thể khác nhau ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ và những người bị tăng huyết áp kháng thuốc nghiêm trọng, ví dụ.

‍

Cuối cùng, ngừng thuốc đánh dấu sự kết thúc của điều trị, khi liều tiếp theo được thực hiện bị bỏ qua và việc điều trị bị gián đoạn sau đó. Tham số này cho phép định nghĩa về sự kiên trì, đó là khoảng thời gian giữa bắt đầu và liều cuối cùng ngay trước khi ngừng. Không khăng khăng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của sự tuân thủ kém trong tăng huyết áp với 50% bệnh nhân đã ngừng điều trị sau 1 năm. Nó đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân tăng huyết áp mới được điều trị, 23,24 và nguy cơ ngừng thuốc dường như cao hơn ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi. Việc lựa chọn các loại thuốc được quy định để điều trị tăng huyết áp cũng có tác động đến việc tuân thủ và kiên trì do về cơ bản là hồ sơ tác dụng phụ, 23,26,27 mặc dù tần suất dùng thuốc có thể đóng vai trò nhiều như chính nhóm thuốc. Rõ ràng, sự thiếu kiên trì có ảnh hưởng lớn đến việc kiểm soát BP vì bệnh nhân vẫn không dùng thuốc trong thời gian dài.

Trong những năm gần đây, việc sử dụng các cơ sở dữ liệu y tế hành chính trên máy tính lớn có chứa dữ liệu dược phẩm hoặc y tế đang ngày càng trở nên phổ biến và đại diện cho các nguồn bằng chứng y tế mới. 29,30 Cơ sở dữ liệu này cho phép đánh giá các đơn thuốc cũng như các mô hình sử dụng và sự tồn tại của thuốc ở các nhóm bệnh nhân lớn. Mặc dù chúng không cung cấp lịch sử dùng thuốc chính xác, các cơ sở dữ liệu này cung cấp thông tin về đơn thuốc, bắt đầu và nạp lại trong một khoảng thời gian xác định cho phép tính toán sự tồn tại của thuốc. Đôi khi, những dữ liệu này cũng có thể tương quan với sự xuất hiện của các sự kiện như tử vong hoặc các sự kiện tim mạch. Sử dụng phương pháp này, các thông số chính thường được tính toán là tỷ lệ phần trăm ngày được bao phủ bởi các đơn thuốc32 hoặc tỷ lệ sở hữu thuốc, được định nghĩa là tỷ lệ tổng số ngày của thuốc được cung cấp cho tổng số ngày trong một khoảng thời gian xác định. Cũng có thể tính toán khoảng cách thuốc theo toa mới, một số liệu bắt đầu với ngày kê đơn và bao gồm thời gian cho đến khi bắt đầu, đó không phải là trường hợp với tỷ lệ sở hữu thuốc. 33

‍

Tuân thủ dưới mức tối ưu: Các yếu tố đóng góp và liên quan

Trong Báo cáo năm 2003 của WHO, việc tuân thủ các liệu pháp dài hạn: Bằng chứng cho hành động, 18 người ta lưu ý rằng "Khả năng của bệnh nhân theo dõi các phương pháp điều trị thường bị tổn hại bởi nhiều hơn một rào cản ... Các biện pháp can thiệp để thúc đẩy tuân thủ đòi hỏi một số thành phần để nhắm mục tiêu vào các rào cản này và các chuyên gia y tế phải tuân theo một quy trình có hệ thống để đánh giá tất cả các rào cản tiềm năng. Trong khi các tài liệu về tuân thủ đã tiến bộ trong 15 năm qua, 5 khía cạnh của sự tuân thủ trong Báo cáo năm 2003 vẫn hữu ích (Bảng 2). Một sự hiểu biết khái niệm về 5 chiều này có thể thông báo một đánh giá toàn diện hơn về các yếu tố góp phần tuân thủ dưới mức tối ưu như một khúc dạo đầu cho việc thiết kế, thực hiện và tinh chỉnh các can thiệp hiệu quả, đa năng để nhận ra nhiều lợi ích sức khỏe hơn của liệu pháp hạ huyết thế.

‍

Các yếu tố xã hội học, kinh tế và môi trường

Một số yếu tố trong nhóm này, nhiều trong số đó được liệt kê trong Bảng 2, có liên quan đến sự tuân thủ dưới mức tối ưu. 6,7,11,34 Tuy nhiên, không phải tất cả các yếu tố này, chẳng hạn như tuổi tác, thu nhập và sắc tộc chủng tộc, luôn liên quan đến việc tuân thủ tất cả các nghiên cứu. Các nỗ lực đã được thực hiện để có được các yếu tố dự báo hữu ích về mặt lâm sàng về sự tuân thủ bằng cách kết hợp một số biến số xã hội học và lâm sàng, khác biệt đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân tuân thủ và không liên kết. Tuy nhiên, một điểm tổng hợp được phát triển từ một rổ các biến này có thể không cung cấp sự phân biệt đối xử hữu ích về mặt lâm sàng ngay cả đối với các cá nhân mà mô hình dự đoán được phát triển. Một chiến lược hiệu quả hơn có thể là sử dụng các phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tuân thủ dưới mức tối ưu ở những bệnh nhân cụ thể và sau đó xác định các yếu tố cụ thể trong khía cạnh này thay vì thiết kế các hệ thống cung cấp giải pháp cho tất cả các bệnh nhân có rào cản trong danh mục này, khi nhiều người tuân thủ. Tuyên bố này không nhằm mục đích giảm thiểu những thách thức rất thực tế đối với việc tuân thủ được trình bày bởi các cá nhân trải qua các rào cản xã hội, kinh tế và môi trường khác nhau mà là chỉ ra rằng nhiều cá nhân tuân thủ, bất chấp các rào cản.

Kiểm soát tăng huyết áp ở người lớn không có bảo hiểm và được bảo hiểm tư nhân theo thời gian là một ví dụ gián tiếp về dự đoán hạn chế về kết quả từ 3 yếu tố dự báo thường được công nhận về sự tuân thủ. Người lớn được bảo hiểm công khai và tư nhân ở Hoa Kỳ có sự kiểm soát BP gần như giống hệt nhau từ năm 1988 đến năm 2010,36 bao gồm sự cải thiện tuyệt đối khoảng 22% trong việc kiểm soát trong khoảng thời gian đó. Tuy nhiên, nhóm được bảo hiểm công khai có tỷ lệ lớn hơn các dân tộc thiểu số chủng tộc với thu nhập thấp hơn và giáo dục ít hơn so với người được bảo hiểm tư nhân, 3 yếu tố thường được trích dẫn là yếu tố dự báo về sự tuân thủ dưới mức tối ưu.

‍

Đội ngũ chăm sóc sức khỏe / Hệ thống chăm sóc sức khỏe

Chất lượng của mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, phong cách giao tiếp của bác sĩ lâm sàng và sự tập trung của bệnh nhân vào các quyết định điều trị đều ảnh hưởng đến việc tuân thủ. 6,7,11,34,37,38 Trust là loại tiền tệ quan trọng trong hầu hết các tương tác của con người và điều này đặc biệt áp dụng cho chăm sóc sức khỏe. Bệnh nhân phải có niềm tin rằng bác sĩ lâm sàng của họ có thẩm quyền và có lợi ích tốt nhất của họ trước hết trong các quyết định quản lý. Một phong cách giao tiếp và giao tiếp hợp tác bao gồm các câu hỏi tròn và phản xạ hiệu quả hơn một phong cách điều tra kỹ thuật và chiến lược giống như một nhân chứng được kiểm tra chéo bởi một luật sư. Vì vậy, 'bạn đã dùng thuốc của bạn(các)?' hoặc 'tại sao bạn không tuân theo chế độ ăn ít muối?' ít hiệu quả hơn rằng 'bạn có bất kỳ vấn đề nào với các loại thuốc của bạn như chúng quá tốn kém hoặc gây ra tác dụng phụ khó chịu?' hoặc 'chế độ ăn ít muối ảnh hưởng đến bạn như thế nào?' hoặc 'một số khó khăn bạn gặp phải với chế độ ăn ít muối'?

Bệnh nhân tham gia vào các quyết định về những loại thuốc cần dùng là người tuân thủ nhiều hơn những bệnh nhân không tham gia vào quyết định. 39 Các dân tộc thiểu số chủng tộc ít thường xuyên tham gia vào quyết định đối xử của họ hơn người lớn da trắng, có thể là một yếu tố góp phần làm giảm sự tuân thủ ở người trước. 40 Nhà y tế lấy bệnh nhân làm trung tâm hoạt động tốt có liên quan đến việc tuân thủ tốt hơn và kiểm soát yếu tố nguy cơ so với khi không có những yếu tố này. 41,42 Ngoài giao tiếp dưới mức tối ưu, các bác sĩ lâm sàng làm việc quá sức và kiệt sức có thể ảnh hưởng xấu đến sự tuân thủ của bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng và nhân viên nói chung hạnh phúc hơn và hiệu quả hơn trong một sự sắp xếp chăm sóc theo nhóm hiệu quả, và, kiệt sức của bác sĩ lâm sàng được giảm. Thông thường, các bác sĩ lâm sàng và nhân viên không nhận ra các manh mối chính liên quan đến việc tuân thủ dưới mức tối ưu như bỏ lỡ các cuộc hẹn hoặc nạp đơn thuốc hoặc đáp ứng điều trị kém với thuốc hoặc kết hợp các loại thuốc hầu như luôn có hiệu quả. 43

Các thiết lập thực hành mà không có dự trữ thích ứng, trong đó các bác sĩ lâm sàng, nhân viên và quản trị dành tất cả thời gian và năng lượng của họ để làm việc để vượt qua cả ngày và hoàn thành tất cả các yêu cầu tài liệu và thanh toán không được định vị để thực hiện những thay đổi mang tính xây dựng để cải thiện chăm sóc bệnh nhân, tuân thủ và kết quả. 44 Cài đặt thực hành với dự trữ thích ứng, trong đó chăm sóc chất lượng cao được đánh giá cao và thời gian, nguồn lực và báo cáo có sẵn để hỗ trợ cải thiện chất lượng được định vị để tăng cường sự tham gia, tuân thủ và kết quả của bệnh nhân.

Tiếp cận và chi phí chăm sóc và thuốc men rõ ràng là quan trọng trong kết quả lâm sàng và tuân thủ. 6,7,11,18,34,45 Người trưởng thành không có bảo hiểm ở Hoa Kỳ không có sự cải thiện đáng kể trong kiểm soát tăng huyết áp từ năm 1988 đến năm 2010, trong khi một nhóm tương tự về mặt nhân khẩu học với bảo hiểm y tế do công chúng (chính phủ) tài trợ có sự kiểm soát gần như giống hệt với một nhóm giàu có hơn và được giáo dục tốt hơn với bảo hiểm y tế tư nhân. Như đã lưu ý cả hai nhóm được bảo hiểm đã cải thiện tuyệt đối khoảng 22% trong kiểm soát tăng huyết áp trong khoảng thời gian này trái ngược hoàn toàn với không có sự cải thiện ở người lớn không có bảo hiểm. Hơn nữa, thanh toán chăm sóc sức khỏe chủ yếu hướng đến khối lượng tài liệu chăm sóc và lâm sàng, đó là tiêu chuẩn ở Hoa Kỳ là một rào cản để hỗ trợ tuân thủ bệnh nhân và kết quả lâm sàng quan trọng. Ví dụ, một nghiên cứu trong những năm 1970 cho thấy việc phân bổ lại một thời gian dành cho việc ghi lại các biến số đối với giáo dục bệnh nhân và hỗ trợ cải thiện việc tuân thủ các loại thuốc hạ huyết áp và kiểm soát BP. 45

‍

Các yếu tố / can thiệp liên quan đến trị liệu

Các phác đồ phức tạp với nhiều loại thuốc, đặc biệt là khi kết hợp với nhiều liều hàng ngày, từ lâu đã được công nhận là rào cản đối với việc tuân thủ. 6,7,11,18 Ngoài ra, ít thuốc hơn và đặc biệt là ít thuốc hơn, có thể được thực hiện bằng cách sử dụng kết hợp một lần hàng ngày liên tục liên quan đến việc tuân thủ tốt hơn và kiểm soát tăng huyết áp. 45.46 Bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị nhanh hơn, những người cần điều chỉnh ít hơn trong chế độ thuốc của họ và những người không gặp hoặc hạn chế tác dụng phụ có nhiều khả năng tuân thủ hơn so với bệnh nhân có thời gian kiểm soát lâu hơn, những người thường trải qua nhiều thay đổi đối với phác đồ thuốc của họ và gặp tác dụng phụ, ít có khả năng tuân thủ điều trị. 6,7,11,18 bệnh mãn tính lâu dài, chẳng hạn như tăng huyết áp, thường liên quan đến sự suy giảm dần dần trong việc kiên trì điều trị với thời gian trôi qua của nhiều tháng và năm. 47,48

Ngoài sự kết hợp một viên thuốc, các bác sĩ lâm sàng có thể cải thiện hơn nữa việc tuân thủ bằng cách kê đơn một số lượng lớn thuốc với mỗi đơn thuốc để giảm tần suất nạp lại. Hơn nữa, bệnh nhân tăng huyết áp thường cần nhiều loại thuốc để kiểm soát tăng huyết áp và họ thường xuyên mắc các bệnh mãn tính khác cần dùng thêm thuốc. Hợp nhất nạp lại để thu được nhiều loại thuốc cùng một lúc có thể cải thiện sự tuân thủ. 51

‍

Các yếu tố / can thiệp liên quan đến điều kiện

Người lớn bị tăng huyết áp, đặc biệt là lão hóa, thường có nhiều bệnh mãn tính và polypharmacy, có thể ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ thuốc. Trầm cảm nặng và các rối loạn tâm thần khác có thể ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ cũng như lạm dụng ma túy hoặc rượu và chứng mất trí nhớ. 52,53 Điều thú vị là sự thay đổi trí nhớ ở bệnh nhân cao tuổi có thể dẫn đến sự tuân thủ kém cũng như trong sự quá mức, với mức tiêu thụ thuốc cao hơn so với những gì đã được quy định, có thể gây độc tính thuốc. Không có gì đáng ngạc nhiên, khuyết tật lớn và chất lượng cuộc sống kém được ghi nhận ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ thuốc,55 đặc biệt là khi thuốc không làm giảm khuyết tật hoặc nâng cao chất lượng cuộc sống. Trên một lưu ý liên quan, triệu chứng mãn tính nghiêm trọng, tương tự như bệnh không có triệu chứng mãn tính, 56 có thể ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ thuốc.

‍

Các yếu tố / can thiệp liên quan đến bệnh nhân

Như đã lưu ý trong Báo cáo năm 2003 của WHO về việc tuân thủ, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân thường là trọng tâm chính của những nỗ lực để hiểu và cải thiện sự tuân thủ, điều này có thể làm giảm sự chú ý đến vai trò quan trọng của các khía cạnh khác của sự tuân thủ. Trong khi hầu hết các can thiệp tập trung vào các yếu tố liên quan đến bệnh nhân có thể cải thiện sự tuân thủ, việc không tính đến các khía cạnh khác của việc tuân thủ thường dẫn đến những cải thiện dưới mức tối ưu trong việc tuân thủ và kết quả lâm sàng liên quan. Để làm nổi bật tầm quan trọng của các khía cạnh khác, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, rất quan trọng, đã được trình bày cuối cùng trong Báo cáo năm 2003 của WHO và đánh giá hiện tại.

Một số bệnh nhân không chấp nhận chẩn đoán, đó rõ ràng là một trở ngại lớn để tuân thủ. Mặc dù không phủ nhận chẩn đoán, các bệnh nhân khác có thể không nhận thức được tác động nghiêm trọng tiềm tàng của một căn bệnh hiện không có triệu chứng đối với nguy cơ sức khỏe trong tương lai, bao gồm các tình trạng có triệu chứng và đe dọa tính mạng, chẳng hạn như bệnh tim mạch vành, suy tim mãn tính, đột quỵ hoặc mất trí nhớ. Nếu bệnh nhân nhận thấy rằng thuốc theo toa không hiệu quả trong việc kiểm soát tăng huyết áp hoặc có khả năng có tác dụng phụ lớn, thì việc tuân thủ có thể bị ảnh hưởng xấu. Thiếu kiến thức về tăng huyết áp và hậu quả của nó có liên quan hợp lý đến sự tuân thủ dưới mức tối ưu. Tuy nhiên, các can thiệp tuân thủ chỉ dựa trên giáo dục thường dẫn đến kết quả dưới mức tối ưu, 6,7,11,18,34,57 mặc dù giáo dục thường là một thành phần của các can thiệp đa kim thành công. Một ví dụ về sự hiểu lầm phổ biến ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ là thuật ngữ tăng huyết áp, có nghĩa là quá nhiều bệnh nhân rằng căng thẳng hoặc các vấn đề hành vi là nguyên nhân gốc rễ của BP tăng cao.58 Trên thực tế, bệnh nhân có nhận thức về tăng huyết áp này ít có khả năng dùng thuốc hạ huyết áp.

Quên là một đóng góp phổ biến cho việc tuân thủ dưới mức tối ưu, một kết luận được hỗ trợ bởi bằng chứng cho thấy các can thiệp đa kim loại, cải thiện sự tuân thủ thường giải quyết rào cản này. 1–5 Năng lực bản thân thấp, hoặc thiếu tự tin vào khả năng tự quản lý hiệu quả một tình trạng hoặc bệnh tật, là một rào cản thường được ghi nhận khác đối với việc tuân thủ. 6,7,11,18,34,59

Bệnh nhân sử dụng các lựa chọn thay thế cho y học cổ truyền hoặc tây y ít có khả năng tuân thủ các loại thuốc theo toa. 60,61 Ưu tiên cho các liệu pháp thay thế dường như phổ biến hơn ở người da đen so với người lớn da trắng ở Hoa Kỳ và có thể góp phần làm giảm sự tuân thủ trong trước đây. 62

Ít được đánh giá cao và điều tra là vấn đề giảm giá trong tương lai. Những người giảm giá tương lai ở mức cao hơn dường như ít có khả năng tham gia vào các hành vi y tế phòng ngừa bao gồm dùng thuốc cho các tình trạng mãn tính, mặc dù cần nghiên cứu thêm. 62–64 Nói cách khác, hiểu rằng tăng huyết áp là một tình trạng nghiêm trọng và điều trị có hiệu quả có thể không đủ để thúc đẩy sự tuân thủ nếu bệnh nhân tin rằng hậu quả sẽ xảy ra vào một ngày trong tương lai, ví dụ, 5 năm trở lên, không có giá trị ngày hôm nay.

Tóm tắt phần tóm tắt

Nhiều dòng bằng chứng chỉ ra rằng tuân thủ là một biến phức tạp, đa chiều. Báo cáo năm 2003 của WHO cung cấp một mô hình khái niệm hữu ích (Bảng 2) để nhóm nhiều biến ảnh hưởng đến việc tuân thủ. 18 Mô hình khái niệm này có thể phục vụ để thông báo các phương pháp tiếp cận hiệu quả để xác định sự không mạch lạc cũng như thiết kế, đánh giá và sửa đổi các can thiệp để tăng cường tuân thủ.

‍

Phát hiện tuân thủ và tỷ lệ tuân thủ dưới mức tối ưu với tham chiếu đặc biệt đến tăng huyết áp kháng thuốc

Trong các bệnh mãn tính, nơi thuốc chủ yếu phục vụ như một biện pháp phòng ngừa, và không để ngăn chặn các triệu chứng, duy trì tuân thủ lâu dài là đặc biệt khó khăn, và nguy cơ ngừng điều trị là rất cao. Do đó, trong số các loại thuốc tim mạch khác nhau, đơn thuốc hạ huyết áp và hạ lipid có tỷ lệ không hợp pháp cao nhất. Ngoài ra, trong những điều kiện lâm sàng này, chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân vẫn còn điều trị sau 2 năm. Quan tâm, Naderi et al67 đã tìm thấy những con số thấp tương tự trong phạm vi 50% ở trường tiểu học cũng như phòng ngừa tim mạch thứ cấp. Do đó, trong cuộc sống thực, việc ngừng các liệu pháp hạ huyết áp kéo dài là cực kỳ phổ biến như được thể hiện bởi Corrao et al23, người đã phân tích cơ sở dữ liệu Lombardy.

Mặc dù tuân thủ kém được công nhận là một đóng góp chính của tăng huyết áp không kiểm soát được trong các cuộc khảo sát, phân tích tổng hợp và hướng dẫn thực hành lâm sàng, việc phát hiện tuân thủ dưới mức tối ưu vẫn là một thách thức lớn đối với tất cả các bác sĩ và đối tác chăm sóc sức khỏe. Thật vậy, cho đến ngày nay, không có phương pháp đơn giản, rẻ tiền, đáng tin cậy để đánh giá sự tuân thủ thuốc trong thực hành lâm sàng. Như minh họa trong Bảng 3, các phương pháp đơn giản có xu hướng tương đối không đáng tin cậy và các phương pháp cung cấp thông tin tốt nhất có xu hướng đắt hơn và đòi hỏi khắt khe hơn về cơ sở hạ tầng. Phương pháp lý tưởng để đánh giá việc tuân thủ thuốc nên cung cấp khả năng thu thập, lưu trữ, phân tích và truyền đạt dữ liệu lịch sử liều lượng đáng tin cậy theo những cách khiến bệnh nhân hoặc nhân viên thử nghiệm khó kiểm duyệt hoặc thao túng dữ liệu. 21 Cho đến ngày nay, không có hệ thống nào có sẵn đáp ứng tất cả các tiêu chí này.

‍

Hậu quả sức khỏe và tác động kinh tế của việc tuân thủ dưới mức tối ưu đối với thuốc hạ huyết áp

Tác động bất lợi của việc tuân thủ dưới mức tối ưu đối với thuốc hạ huyết áp là nhiều lần (Bảng 4) và tác động kinh tế không mong muốn có khả năng lớn.

Trong khi bảng có thể được coi là phân chia các loại kết quả bất lợi, điều quan trọng là phải nhận ra tác động rộng lớn của tăng huyết áp không đầy đủ hoặc không được điều trị có thể là kết quả của việc tuân thủ dưới mức tối ưu đối với các loại thuốc theo toa hiệu quả. Hy vọng rằng, danh sách này sẽ phục vụ để nâng cao giá trị tuân thủ từ quan điểm của các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân mà họ phục vụ cũng như những người trả tiền chăm sóc sức khỏe và các nhà hoạch định chính sách khi các phương pháp tích hợp được yêu cầu để tối ưu hóa việc tuân thủ. Tuy nhiên, có một cảnh báo. Trước khi khuếch đại các mục trong Bảng 4, điều quan trọng là phải nhận ra tiềm năng đánh giá quá cao các tác động bất lợi của sự không tuân thủ. Bằng chứng cho thấy sự khác biệt ngoài việc giảm BP hoặc kiểm soát tăng huyết áp giữa bệnh nhân ngày càng ít tuân thủ có thể chiếm một tỷ lệ đáng kể sự khác biệt trong kết quả bất lợi. Ví dụ, bệnh nhân tuân thủ nhiều hơn dường như có thái độ tích cực hơn đối với các biện pháp y tế dự phòng, điều này có thể ảnh hưởng thuận lợi đến nhiều kết quả. 7,144

Hậu quả sức khỏe của việc tuân thủ dưới mức tối ưu

Các tài liệu ghi lại nhiều hậu quả lâm sàng bất lợi của việc tuân thủ dưới mức tối ưu. Các tác dụng phụ bao gồm tăng huyết áp không kiểm soát được và khủng hoảng tăng huyết áp. Tuân thủ dưới mức tối ưu cũng liên quan đến những thay đổi cơ quan mục tiêu khác nhau liên quan đến nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn, bao gồm cứng mạch máu, phì đại thất trái (LVH) và vi sinh vật. Tuân thủ dưới mức tối ưu cũng liên quan đến nhiều biến cố tim mạch bất lợi bao gồm hội chứng mạch vành cấp tính, đột quỵ và thiếu máu cục bộ thoáng qua và suy tim mãn tính cũng như tử vong.

Tăng huyết áp không kiểm soát được và tiến triển đến tăng huyết áp nặng hơn

Bằng chứng ủng hộ quan điểm rằng bệnh nhân bị tăng huyết áp có kiểm soát có nhiều khả năng tuân thủ liệu pháp dược hạ huyết áp hơn là những người có BP không kiểm soát được.116.117 Ngược lại, bệnh nhân ở lại điều trị có nhiều khả năng đạt được các mục tiêu BP lâu dài. 118

Khủng hoảng tăng huyết áp

Một số nghiên cứu ngẫu nhiên ban đầu, mù đôi, kiểm soát giả dược trong tăng huyết áp cho thấy điều trị tăng huyết áp làm giảm tiến triển đến mức BP tăng nghiêm trọng hơn cũng như tăng huyết áp nhanh và ác tính. Trong một tĩnh mạch tương tự, các báo cáo gần đây cho thấy việc tuân thủ thuốc kém có liên quan đến sự xuất hiện của các cuộc khủng hoảng tăng huyết áp. 119

Độ cứng mạch máu

Độ cứng mạch máu lớn hơn, được đo bằng vận tốc sóng xung động mạch, có liên quan đến sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng và thống kê trong lần xuất hiện đầu tiên của một sự kiện tim mạch lớn (nhồi máu cơ tim tổng hợp, đau thắt ngực không ổn định, suy tim hoặc đột quỵ). 149 Sự tuân thủ thấp đối với các loại thuốc hạ huyết áp, lần lượt, có liên quan đến sự gia tăng độ cứng động mạch có nguồn gốc từ việc theo dõi BP cấp cứu 24 giờ. 120

Phì đại thất trái

Sự cố LVH bằng điện tâm đồ không xảy ra ở người lớn da đen hoặc da trắng bị tăng huyết áp trong 5 năm điều trị chăm sóc bước trong Nghiên cứu phát hiện và theo dõi tăng huyết áp. Tuy nhiên, trong 7 năm sau khi hoàn thành liệu pháp chăm sóc bước, LVH là một sự xuất hiện tương đối phổ biến, đặc biệt là ở người lớn da đen. Các tác giả lưu ý cụ thể rằng việc tuân thủ các loại thuốc hạ huyết dưỡng đã giảm đáng kể ở những người đàn ông da đen trong thời gian theo dõi và xem thực tế đó là góp phần vào sự cố LVH. Trong một báo cáo khác, LVH bằng điện tâm đồ có liên quan đáng kể đến việc tuân thủ kém các loại thuốc hạ huyết áp trước khi đột quỵ ở những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính. 122

Microalbuminuria và Macroalbuminuria

Trong số 40.473 người Hàn Quốc trưởng thành bị tăng huyết áp, 2657 người có albumin/creatinine ≥30 μg/mg trong đó có 499 người có giá trị ≥300 μg/mg. Việc tuân thủ thấp các loại thuốc hạ huyết áp có liên quan độc lập với sự hiện diện của albuminuria. 123

Các biến cố tim mạch bao gồm nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ và suy tim mãn tính

Theo quan điểm của mối liên hệ của sự tuân thủ kém với tăng huyết áp không kiểm soát được, khủng hoảng tăng huyết áp và một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, dự kiến sẽ có mối liên hệ của sự tuân thủ dưới mức tối ưu với các biến cố tim mạch bất lợi lớn. 124–130 Một số báo cáo bao gồm một số lượng rất lớn bệnh nhân như phân tích tổng hợp với 1.978.919 bệnh nhân duy nhất và Vùng Lombardy của Ý với 242.594 bệnh tăng huyết áp mới được điều trị. Hơn nữa, tuân thủ dưới mức tối ưu cũng có liên quan đến các thành phần riêng lẻ của bệnh tim mạch tổng hợp, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và suy tim mãn tính. 127.128.131

Bệnh thận mãn tính

Tuân thủ dưới mức tối ưu đối với thuốc thường có liên quan đến sự tiến triển nhanh hơn của bệnh thận mãn tính. Hơn nữa , việc tuân thủ dưới mức tối ưu đối với các loại thuốc hạ huyết áp đặc biệt có liên quan độc lập đến nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối cao hơn. 133

Chức năng nhận thức và sa sút trí tuệ

Rối loạn chức năng nhận thức và chứng mất trí nhớ là những nguyên nhân được công nhận của sự tuân thủ kém ở bệnh nhân cao tuổi53,54 vì chúng làm suy yếu khả năng lập kế hoạch, tổ chức và thực hiện nhiệm vụ quản lý thuốc. Bởi vì kiểm soát BP đóng một vai trò trong việc ngăn ngừa rối loạn chức năng nhận thức và chứng mất trí nhớ, 134 một sự tuân thủ tốt để chống tăng huyết quy nên được thuận lợi. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có thể cải thiện việc tuân thủ thuốc ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng nhận thức hoặc mất trí nhớ, nhưng không ai thực sự chứng minh tác động rõ ràng đến việc giảm kết quả sức khỏe. 135

Khoa Cấp cứu và Nhập viện

Khảo sát chăm sóc y tế cấp cứu của Bệnh viện Quốc gia Hoa Kỳ từ năm 2005 đến năm 2007 chỉ ra rằng ≈13% số ca nhập viện cấp cứu có liên quan đến việc không tuân thủ thuốc. Khả năng các chuyến thăm khoa cấp cứu vì tăng huyết áp có liên quan chặt chẽ đến việc không tuân thủ. 136.137 Ngoài ra, 20% nhập viện cấp cứu liên quan đến không tuân thủ dẫn đến nhập viện so với 12,7% không liên quan đến việc tuân thủ. Các báo cáo khác xác nhận rằng người lớn có tuân thủ dưới mức tối ưu đối với thuốc hạ huyết áp có nhiều nhập viện hơn cho các sự kiện liên quan đến tim mạch. 127.137

Giảm chất lượng cuộc sống

Kiểm soát tăng huyết áp chuyên sâu hơn đối với các giá trị BP dưới 140/90 có liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn do điều trị chuyên sâu hơn hoặc mức BP thấp hơn. 150.151 Tuy nhiên, các dữ liệu khác chỉ ra rằng kiểm soát tăng huyết áp tốt hơn và tuân thủ nhiều hơn các loại thuốc BP có liên quan đến chất lượng cuộc sống cao hơn. 138

Khuyết tật và giảm năng suất lao động

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hàng đầu gây ra những năm sống điều chỉnh khuyết tật ở Mỹ trong năm 1990 và 2016 với đột quỵ lần thứ 10 vào năm 1990 và thứ 12 vào năm 2016. 139 Tăng huyết áp không kiểm soát được là một đóng góp chính cho cả hai sự kiện. Tự báo cáo tuân thủ thấp với thuốc hạ huyết áp có liên quan đến mức độ suy giảm công việc và thuyết trình cao hơn, nghĩa là, cá nhân hiện diện nhưng kém hiệu quả hơn. 140

Chi phí chăm sóc sức khỏe lớn hơn

Tại Hoa Kỳ, việc tuân thủ dưới mức tối ưu được ước tính chiếm tới 10% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe. Liên quan đến việc tuân thủ và tăng huyết áp, trong số nhân viên của một nhà sản xuất lớn và người phụ thuộc của họ dưới 65 tuổi, 142 chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến tăng huyết áp thấp hơn đối với những người có 80% đến 100% ở mức $ 4871 / năm so với 4 nhóm có tuân thủ thấp hơn (khoảng $ 4878 − $ 6062 / năm). Tương tự, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người lớn tăng huyết áp có mức tuân thủ cao ($ 8386) thấp hơn so với 4 nhóm tuân thủ thấp hơn khác ($ 8929 − $ 11 238). Trong một báo cáo khác, 143 dữ liệu về 112.757 bệnh nhân tăng huyết áp đã được lấy từ một nhà quản lý lợi ích dược phẩm lớn. Chi phí thuốc hàng năm lớn hơn 429 đô la cho những bệnh nhân có mức tuân thủ cao hơn thấp nhưng có liên quan đến chi phí y tế hàng năm thấp hơn 3908 đô la.

Phân tích cơ sở dữ liệu khiếu nại lớn chỉ ra rằng chi phí chăm sóc sức khỏe trung bình hàng năm thấp hơn đối với bệnh nhân tăng huyết áp với 80% đến 100% tuân thủ thuốc BP ($ 7182, n = 467 006) so với bệnh nhân tuân thủ 60% đến 79% ($ 7560, n = 96 226) và dưới 60% tuân thủ ($ 7995, n = 62 338). 137 Bệnh nhân có sự tuân thủ vừa phải và thấp có nhiều khả năng phải nhập viện cấp cứu và nhập viện vì các bệnh tim mạch hơn những người có sự tuân thủ cao.

Trong một mô hình có nguồn gốc từ dữ liệu quan sát, cả sự tuân thủ lý tưởng và thực tế đều có liên quan đến lợi thế sinh tồn. Có một chi phí gia tăng ước tính của việc tuân thủ thế giới thực không tuân thủ $ 30 585 mỗi năm sống đạt được. Trong khi một số báo cáo cho thấy rằng tuân thủ dưới mức tối ưu nói chung và các loại thuốc tim mạch và tăng huyết áp đặc biệt có liên quan đến chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn, các bằng chứng khác cho thấy chi phí gia tăng mỗi năm sống tăng lên.

Quản lý lâm sàng / giảm thiểu tuân thủ dưới mức tối ưu

Một khi sự tuân thủ kém được phát hiện, những nỗ lực nên tập trung vào việc thực hiện các can thiệp để cải thiện và duy trì sự tuân thủ lâu dài. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng một số phương pháp khác nhau, liên quan đến không chỉ bệnh nhân mà còn cả bác sĩ, hệ thống chăm sóc sức khỏe và chính liệu pháp y tế như đã được thảo luận một phần trong Tuân thủ dưới mức tối ưu: Các yếu tố đóng góp và liên quan của đánh giá này và được minh họa trong Bảng 5. Mặc dù có sự đa dạng của các can thiệp có thể, các phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống về các can thiệp để cải thiện sự tuân thủ được thực hiện từ năm 1996 đến năm 2014 có xu hướng kết luận rằng các phương pháp hiện tại để cải thiện việc tuân thủ thuốc cho các vấn đề sức khỏe mãn tính chủ yếu là phức tạp, không hiệu quả lắm và có kích thước hiệu quả nhỏ. 152–155 Ngoài ra, rất khó để chứng minh rằng một cách tiếp cận tốt hơn cách tiếp cận khác là tăng cường tuân thủ và kết hợp các phương pháp dường như là tốt nhất.

‍

‍